V případě úrazu při soutěži, vyplňte Záznam o úrazu a předejte na OSH
Sbor dobrovolných hasičů
__________________________
Záznam o úrazu
Dnešního dne v průběhu soutěže_________________________________________________
organizované ________________________ došlo k úrazu níže jmenovaného člena SH ČMS.
Jméno a příjmení zraněného:_____________________________ r.č.:___________________
Bydliště:_______________________________________, telefon:______________________
Jmenovaný je členem SDH:_____________________________________________________
Datum zniku úrazu:_________________________________v hodin:____________________
Místo vzniku (název obce,cvičiště):_______________________________________________
Poraněná část těla:____________________________________________________________
K úrazu došlo při soutěžní disciplíně: požární útok, běh na 10m s překážkami a jiné…
__________________________________________________________________________________
Popište stručně, jak k úrazu došlo:________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
První ošetření poskytlo (název):_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
V____________________dne_____________2011.
Podpisy:
Poškozený: ________________________ vlastní podpis:______________________
Rozhodčí disciplíny:_______________________ ______________________
Hlavní rozhodčí: _______________________ _______________________
Velitel soutěže: _______________________ _______________________